Ｓｕｂａｒｕ’ｓ　ｆｉｒｅ　ｓｐｉｒｉｔ　入会申込書
申込日　　　　　年　　　　月　　　　日
氏名	ふりがな							性 別	男・女
職業			生年月日		年　　　月　　　日			年 齢	才
住所	〒
連絡先	自宅				携帯
	メールアドレス		＠
ファンクラブを何で知りましたか？
・処置をして頂いた　　　　・雑誌を見た　　　　　・知人の紹介
・ホームページを見た　　　・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
「知人の紹介」と答えられた方は、その方のお名前をご記入ください。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
「ながい克酬先生」にして頂きたい事　　　（多数お選びください。）
・戦争をなくしてほしい　　　　　　　　　　　　　・政治・経済問題の改革をしてほしい
・核をなくしてほしい　　　　　　　　　　　　　　 ・自然環境を変えてほしい
・犯罪をなくしてほしい　　　　　　　　　　　　　・環境問題の改革をしてほしい
・大気の空気を正常化してほしい　　　　　 　・交通機関の改善をしてほしい
・オゾン層の破壊を正常化してほしい　　　　・動物の保護をしてほしい
・もめ事や争い事をなくしてほしい　　　　　　・医学では治らない難病を治してしてほしい
・その他希望する事　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
会報誌・郵便物を郵送してもいいですか？							はい　・　いいえ
（ ※　「いいえ」と答えられた方は、配布手段を本部までご連絡ください。）
○　入会金　３，０００円　　　○　年会費　　１，０００円
※　申込書・入会金・年会費（４，０００円）と一緒に　８０円切手を同封して
本部に送付下さい。
ファンクラブ会員証他、入会時特典は着払いにて　郵送いたします。
[ ＳＦＳ　ファンクラブ　事務局 ]
本部　　〒９１８−８１０４　　福井県福井市板垣一丁目１６１３番
		ＴＥＬ　　０７７６−３３−５２０８　　　　　０９０−８９７１−６１８０
		０９０−４３２４−５２０４